Registration Form

Isilah formulir dibawah ini dengan data anda yang sebenarnya, Kotak isian dengan tanda (*) wajib diisi.

BASIC DATA ENTRY

Nama lengkap (tanpa gelar) *
Full name
No KTP *
ID number
Tempat lahir *
City birth
Tanggal lahir
Birth day
Jenis kelamin *
Sex
Agama
Religion*
Gelar depan
Prefix tittle
Gelar belakang*
Suffix tittle
Upload foto*
Photo
* Ukuran 4 x 6 latar belakang merah ukuran file maksimal 150 Kb

Alamat Tinggal

Alamat *
Street Address
Kota *
City / Town
Kode pos
Postal Code
Telepon
Phone Number
Mobile Phone
Mobile Phone*

Keanggotaan

Anggota Daerah *
Branch member
Anggota cabang *
Branch member

Pendidikan

Universitas / Institusi *
Pendidikan Elektromedis
Peminatan (jika ada)
First Concentration
Tahun Masuk
Start Periode
Tahun Lulus
End Periode
Upload ijazah*
Ijazah Terakhir

* Jenis File : jpg, png ukuran maksimal 200 Kb

* Penulisan nama file disarankan tidak terlalu panjang dan tidak menggunakan karakter Ex : ( &, @, $)

   

Alamat Kantor

Status Pekerjaan* Status
Nama Kantor *
Work Place
Alamat
Address
Kota *
City / Town
Status Kepegawaian *
Employee Status
Jabatan
Position
Telepon Kantor
Office Phone Number

Informasi

Metode Pembayaran
       
Email *
Email
ex : example@mail.com
Ulangi Email *
Confirm Email